John Snow (1813-1858)

Pada paroh pertama abad ke 19 terjadi pandemi kolera di berbagai belahan dunia. Epidemi kolera menyerang London pada tahun 1840an dan 1853-1854. Pada zaman itu sebagian besar dokter berkeyakinan, penyakit seperti kolera dan sampar (The Black Death) disebabkan oleh miasma (udara kotor) yang dicemari oleh bahan organik yang membusuk. Seorang dokter bernama John Snow memiliki pandangan yang sama sekali berbeda dengan dokter lainnya (Gambar 1). Pada waktu itu belum dikenal Teori Kuman (Germ Theory).

Artinya, John Snow tidak mengetahui agen etiologis yang sesungguhnya menyebabkan penyakit. Tetapi berdasarkan bukti-bukti yang ada, Snow yakin bahwa penyebab penyakit bukan karena menghirup udara kotor. Snow, yang juga dikenal sebagai pendiri anestesiologi, mengemukakan hipotesis bahwa penyebab yang sesungguhnya adalah air minum yang terkontaminasi tinja (feses). Snow mempublikasikan teorinya untuk pertama kali dalam sebuah esai “On the Mode of Communication of Cholera” pada 1849. Edisi kedua diterbitkan pada 1855, memuat hasil investigasi yang lebih terinci tentang efek suplai air pada epidemi 1854 di Soho, London.

September 1854, Snow melakukan investigasi outbreak kolera di distrik Soho, London. Hanya dalam tempo 10 hari 500 orang meninggal karena penyakit itu. John Snow, menggambarkan keadaan itu “the most terrible outbreak of cholera which ever occurred in the United Kingdom”. Hasil analisis Snow menemukan, kematian karena kolera mengelompok di seputar 250 yard dari sumber air minum yang banyak digunakan penduduk, yaitu pompa air umum yang terletak di Broad Street (kini Broadwick Street) (Gambar 2).

Snow mendeskripsikan pola penyebaran kasus kolera dan lokasi pompa air minum dalam sebuah spotmap. Spotmap merupakan sebuah metode yang lazim digunakan dalam investigasi outbreak dewasa ini. Snow melaporkan temuan kepada pihak berwenang setempat, disertai dugaan tentang penyebabnya. Dia meminta otoritas setempat untuk melarang penggunaan pompa Broad Street. Hasil investigasi Snow rupanya cukup meyakinkan para otoritas sehingga penggunaan pompa air umum dihentikan, dan segera setelah itu tidak ada lagi kematian karena kolera di Soho dan sekitarnya.

Jhon Snow melanjutkan investigasinya dengan sebuah riset epidemiologi yang lebih formal dan terkontrol, disebut eksperimen alamiah (natural experiment) di London pada 1854. Investigasi itu bertujuan menguji hipotesis bahwa kolera ditularkan melalui air yang terkontaminasi. Pada waktu itu, rumah tangga di London memperoleh air minum dari dua perusahaan air minum swasta: (1) Lambeth Company, dan (2) Southwark-Vauxhall. Air yang disuplai berasal dari bagian hilir Sungai Thames yang paling tercemar. Suatu saat Lambeth Company mengalihkan sumber air ke bagian hulu Sungai Thames yang kurang tercemar, sedang Southwark-Vauxhall tidak memindahkan lokasi sumber air. Jadi investigasi Snow disebut eksperimen karena meneliti efek dari perbedaan sumber air minum sebagai suatu intervensi yang diberikan kepada populasi-populasi yang berbeda. Eksperimen itu disebut alamiah karena Snow sebagai peneliti tidak dengan sengaja membuat terjadinya perbedaan suplai air minum. Tetapi Rothman (1986) dalam bukunya Modern Epidemiology mengatakan, studi Snow yang disebut natural experiment itu sesungguhnya sama sebangun dengan studi kohort yang dikenal setengah abad kemudian pada awal abad ke 20. Snow merumuskan hipotesis, kematian karena kolera lebih rendah pada penduduk yang mendapatkan air dari Lambeth Company daripada memperoleh air dari Southwark-Vauxhall.

Dalam mengumpulkan data, John Snow berjalan kaki dari rumah ke rumah, melakukan wawancara dengan setiap kepala rumah tangga, menghitung kematian karena kolera pada setiap rumah, dan mencatat nama perusahaan penyedia air minum yang memasok masing-masing rumah, sehingga kegiatannya itu terkenal dengan sebutan “shoe-leather epidemiology”. Tabel 1 menunjukkan, angka kematian karena kolera pada distrik yang disuplai air minum dari Southwark and Vauxhall Company 5.0 per 1000 populasi, jadi 5 kali lebih banyak daripada distrik yang disuplai Lambeth Company. Angka kematian itu dua kali lebih besar daripada distrik yang disuplai oleh kedua perusahaan air minum. Hasil pengamatan itu konsisten dengan hipotesis Snow bahwa risiko kematian karena kolera lebih tinggi pada penduduk yang mendapatkan air minum dari Southwark-Vauxhall Company ketimbang penduduk yang memperoleh air dari Lambeth Company.

Tabel 1 Mortalitas karena kolera pada distrik di London yang disuplai oleh Southwark and Vauxhall, dan Lambeth Company, 8 Juli sampai 26 Agustus 1854

Mula-mula temuan Snow ditolak oleh komunitas profesi kedokteran, karena bertentangan dengan teori miasma. Penolakan juga disebabkan ketidakmampuan Snow mengidentifikasi agen spesifik penyebab kolera. Baru 40 tahun kemudian ahli bakteriologi Jerman bernama Robert Koch berhasil mengidentifikasi Vibrio cholera sebagai agen penyebab kolera. Robert Koch termashur dengan riset tentang tuberkulosis dan konfirmasinya bahwa kuman (germ, mikroorganisme) sebagai penyebab penyakit infeksi. Penemuan Koch tentang Vibrio cholera telah mengisi bagian yang hilang dalam teka-teki kausa kolera.

Investigasi outbreak yang dilakukan Snow merupakan peristiwa besar dalam sejarah epidemiologi dan kesehatan masyarakat. Sebab meskipun pada masanya belum ditemukan Vibrio cholera, hasil riset Snow telah memberikan informasi yang bermanfaat kepada otoritas di London bahwa agen penyebab epidemi kolera terletak pada air yang terkontaminasi feses, dengan demikian dapat dilakukan langkah-langkah yang perlu untuk menghentikan epidemi. Upaya yang dilakukan Snow memberikan pelajaran bahwa epidemiologi dapat memainkan peran preventif penting meskipun mikroorganisme spesifik kausal terjadinya penyakit belum/tidak diketahui. Pendekatan analisis yang digunakan Snow yang menghubungkan kontaminasi air dengan terjadinya wabah kolera tanpa membuat asumsi terinci tentang mekanisme kausal yang belum diketahui, disebut epidemiologi kotak hitam (black box epidemiology).

Bersamaan dengan seorang dokter Inggris lainnya, William Farr, dan seorang dokter Hungaria, Ignaz Semmelweis, John Snow dipandang sebagai pendiri epidemiologi modern. Ketiga tokoh bersama-sama membawa epidemiologi dari sekedar berfungsi untuk mendeskripsi distribusi penyakit dan kematian pada populasi, menjadi epidemiologi yang berfungsi untuk menganalisis dan menjelaskan kausa distribusi penyakit dan kematian pada populasi. Kontribusi epidemiologis ketiga tokoh tersebut mencakup konsep pengujian hipotesis, suatu metode ilmiah yang diperlukan untuk memajukan sains apapun.
Tugas Diskusi
1. Masalah kesehatan apa (what) yang dibahas dari cerita diatas ?
2. Berapa frekuensi (how many) masalah kesehatan tersebut ?
3. Siapa (who) yang terkena masalah kesehatan tersebut ?
4. Dimana (where) masalah kesehatan tersebut terjadi ?
5. Kapan (when) masalah kesehatan tersebut terjadi ?
6. Mengapa (why) masalah kesehatan tersebut terjadi ?
7. Apa rumusan hipotesa yang dibuat Jhon Snow ?
8. Bagaimana cara Jhon Snow membuktikan hipotesanya ?
9. Bagaimana cara Jhon Swon mengumpulkan data untuk membuktikan hipotesanya ?
10. Mengapa angka kematian kolera perusahaan pemasok air minum Southwark and Vauxhall Company lebih tinggi dibandingkan perusahaan pemasok air minum Lambeth Company ?